| 儿童姓名 | 性别 | 民族 | ||||||
| 出生年月 | 身份证号码 | |||||||
| 户籍地址 | ||||||||
| 家庭住址 | ||||||||
| 对应学区学校 | ||||||||
| 监护人 | 姓名 | 身份证号码 | 联系电话 | |||||
| 父亲 | ||||||||
| 母亲 | ||||||||
| 申请理由： 家长签名： 年 月 日 | ||||||||
| 居委会(村委会)意见： （盖章） 年 月 日 | 学区学校意见： （盖章） 年 月 日 | 教育体育局意见： （盖章） 年 月 日 | ||||||
说明：1.凡入学当年8月31日前年满6周岁的儿童，因病不能入学，由儿童监护人填写本表，并提供二级甲等以上公立医院诊断证明，经学校审核到教育体育局备案。延缓入学儿童不得注册学籍。
2.本表只作为当年延缓入学证明，请妥善保存。
3.本表一式三份，学生、学校、教育体育局各一份，集体户免盖学校印章。
下载入口：附件2：西安经开区适龄儿童延缓入学申请表
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